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<title>お問い合わせ | ピア・コーポレーション株式会社</title>
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		<div id="brand-statement">Quality of Life ピア・コーポレーション株式会社</div>
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			<p>ページ内の移動用のリンクです</p>
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				<li><a href="#main-content">ページの本文へ</a></li>
				<li><a href="#global-nav">サイト内共通メニューへ</a></li>
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			<li><a href="/consult/">眼科へご相談ください。</a></li>
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					<li><a href="/"><img src="/common/imgs/header_nav01.png" width="107" height="51" alt="トップページ" /></a></li>
					<li><a href="/lineup/"><img src="/common/imgs/header_nav02.png" width="149" height="51" alt="Tuttiラインナップ" /></a></li>
					<li><a href="/faq/"><img src="/common/imgs/header_nav03.png" width="149" height="51" alt="よくある質問" /></a></li>
					<li><a href="/company/"><img src="/common/imgs/header_nav04.png" width="149" height="51" alt="企業情報" /></a></li>
					<li><a href="/contact/"><img src="/common/imgs/header_nav05_on.png" width="149" height="51" alt="お問い合わせ" class="no-rollover" /></a></li>
					<li><a href="/guide/"><img src="/common/imgs/header_nav06.png" width="183" height="51" alt="レンズの使用前の注意事項、装用とはずし方" /></a></li>
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<a href="/">Top</a> &gt; <span> お問い合わせ</span>
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<h2 title="お問い合わせ" class="sub_title_box">
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</h2>
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<!-- header 01-->
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<h3 title="お問いあわせ内容の入力">
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</h3>
<p class="description_top_contact">
tuttiのお取扱にご関心をお寄せ頂き、有難うございます。各種お問い合わせは以下の項目に必要事項を入力し、送信してください。
折り返し担当の者よりご連絡させていただきます。<br />
「<span class="red_icon">※</span>」印は入力必須項目です。
</p>
<form method="post" action="#" style="margin:0px; padding:0px;">
<table class="content_h_01" cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="730">
<tr>
<th><span>お名前（漢字）<span class="red_icon"> ※</span></span></th>
<td>
<span> 姓&nbsp;&nbsp;&nbsp; <input class="contact_input medium_type" type="text" value="" /> &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 名&nbsp;&nbsp; <input class="contact_input medium_type" type="text" value="" /> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<th><span class="h02_items_left">お名前（ひらがな）<span class="red_icon"> ※</span></span></th>
<td>
<span class="h02_items_right">せい <input class="contact_input medium_type" type="text" value="" />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;  めい <input class="contact_input medium_type" type="text" value="" /></span>
</td>
</tr>
<tr>
<th>
<span>ご住所 <span class="red_icon"> ※</span></span></th>
<td>
<span style="line-height:34px;">
<span style=" display:block; padding:4px 0px 4px 0px; border:none">
郵便番号&nbsp;&nbsp; <input class="contact_input small_type" type="text" value="" /> - <input class="contact_input small_type" type="text" value="" /></span> 
<span style=" display:block; padding:4px 0px 4px 0px; border:none">
都道府県&nbsp;&nbsp;&nbsp;<select class="contact_input medium_type"><option>都道府県名</option></select> </span>
<span style=" display:block; padding:4px 0px 4px 0px; border:none">
市区町村&nbsp;&nbsp; <input class="contact_input large_type" type="text" value="" /></span>
<span style=" display:block; padding:4px 0px 4px 0px; border:none">
番地&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;  <input class="contact_input large_type" type="text" value="" /> </span>
<span style=" display:block; padding:4px 0px 4px 0px; border:none">
ビル・マンション名など <input class="contact_input"  style="width:200px;" type="text" value="" /></span>
 </span>
</td>
</tr>
<tr>
<th><span>貴社名・団体名</span></th>
<td><span> <input class="contact_input large_type" type="text" value="" /></span></td>
</tr>
<tr>
<th>
<span>電話番号<span class="red_icon"> ※</span></span>
</th>
<td>
<span> 
 <input class="contact_input small_type" type="text" value="" /> -
 <input class="contact_input small_type" type="text" value="" /> -
 <input class="contact_input small_type" type="text" value="" />
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<th><span>FAX番号</span></th>
<td>
<span> 
 <input class="contact_input small_type" type="text" value="" /> -
 <input class="contact_input small_type" type="text" value="" /> -
 <input class="contact_input small_type" type="text" value="" />
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<th><span>メールアドレス<span class="red_icon"> ※</span></span></th>
<td>
<span> <input class="contact_input large_type" type="text" value="" /></span>
</td>
</tr>
<tr>
<th><span>お問い合わせ内容<span class="red_icon"> ※</span></span></th>
<td>
<span>
<textarea name="textarea" cols="10" rows="8" style=" width:450px;" class="contact_input large_type">
</textarea>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<center>
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    	<input class="btn_contact" type="button" value=""  />
    </div>
</center>    
</td>
</tr>
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